| * 申請人姓名： |
________________ |
* 電話(手機)： |
________________ |
* 電話(宅)： |
________________ |
本人同意以信用卡
支付天外天 |
： |
收視費用 □年 □半年 □季 □月(繳) □其他 金額計______________元 |
| 寬頻費用 □年 □半年 □季 □月(繳) □其他 金額計______________元 |
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| *
信用卡別 |
□VISA CARD □MASTER CARD □ 天外天聯邦信用卡 |
| *
信用卡卡號 |
_________________________________________________________________
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| * 裝機地址 |
_________________________________________________________________ |
| * 持卡人身分證字號 |
_________________________________________________________________ |
| *
信用卡有效期限 |
_________________年________________月 |
| *
發卡銀行 |
_________________________________________________________________ |
| *
三聯式統一發票 |
_________________________________________________________________ |
| 授權號碼 |
______________________________________________________(申請人勿填) |
*
持卡人簽名：〈請與信用卡簽名一致〉
×
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付費方式